Вирусные заболевания ротовой полости

Больные вирусом герпеса человека (ВГЧ) и вирусом папилломы человека (ВПЧ), а также члены их семей являются основными источниками вирусной инфекции ротовой полости. Кроме того, существует множество других локальных и системных вирусных заболеваний, поражающих данный участок тела. К группе основных причин вирусных заболеваний ротовой полости относят инфекцию, связанную с вирусом герпеса человека, папилломой человека, корью, краснухой, эпидемическим паротитом и коксакивирусом.

Вирус герпеса человека

Данный инфекционный агент в основном вызывает поражение слизистой ротовой полости. ВГЧ может вызывать первичное или возвратное заболевание. Существует восемь типов данного вируса, каждый из которых проявляет себя по-разному и имеет уникальные особенности пребывания в организме хозяина. Следует знать следующее:

ВГЧ-1, также известный как вирус простого герпеса 1, вызывает первичный герпетический гингивостоматит или оральный герпес. У некоторых больных инфекция переходит в скрытую форму и дает о себе знать при ослаблении иммунитета (при простуде).
ВГЧ-2, также известный как вирус простого герпеса 2, вызывает поражение гениталий, но иногда может быть обнаружен в ротовой полости. Проявления на слизистой рта практически идентичны ВПГ-1.
ВГЧ-3, также известный как вирус ветряной оспы (ВВО), способный вызвать ветрянку. При вторичной реактивации проявляется опоясывающим герпесом.
ВГЧ-4, также известный как вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ), вызывает болезнь, называемую мононуклеозом. Кроме того, данный возбудитель принимает участие в развитии многих заболеваний, таких как африканская лимфома Беркитта, другие иммунопролиферативные заболевания, назофаренгиальную карциному. ВЭБ ведет к волосатоклеточной лейкоплакии у пациентов с ослабленной иммунной системой.
ВГЧ-5, так же известен как цитомегаловирус (ЦМВ), вызывающий первичное поражение слюнных желез и других тканей организма. Считается, что существует хроническая форма данной инфекции.
ВГЧ-6, способен вызвать острую инфекцию в CD4+ T лимфоцитах, краснуху новорожденных и лихорадочную болезнь, поражающие маленьких детей. Считается, что данный вирус поселяется в ткани слюнных желез, ведет к хронической инфекции и распространяется со слюной.
ВГЧ-7 – данный вирус был выделен из слюны здоровых взрослых людей. Считается, что вышеупомянутый возбудитель принимает участие в развитии краснухи новорожденных и судорог на фоне лихорадки у детей.
ВГЧ-8 – связан с саркомой Капоши (СК), доказано участие данного инфекционного агента в развитии лимфом полостей тела и болезни Кастельмана.

Каким образом действует вирус (патофизиология)?

ВГЧ относится к семейству ДНК-содержащих вирусов. Размер данного возбудителя инфекционных заболеваний составляет 100 нм без оболочки и 150 нм с оболочкой. ВГЧ размножается в ядре клеток хозяина. Зараженная слюна или жидкость в виде капель распространяют вирус по ротовой полости. Существует также вероятность орально-генитальной передачи данного возбудителя. Выделение вируса происходит до, во время и после клинических проявлений у пациентов с повторными заболеваниями ВГЧ-1 и ВГЧ-2, вот почему отсутствие визуальных повреждений слизистой не коррелирует с угрозой заражения. При локализированной первичной инфекции вирус проходит через эпителий слизистой оболочки и внедряется в клетки базального шара, где ДНК вируса вставляется в ДНК хозяина.

При инфекции вызванной ВГЧ-1 и ВГЧ-2 размножение вируса может вызвать лизис (расплавление) эпителиальных клеток с формированием везикул. Следующей стадией патологического процесса является формирование изъязвлений, которые заживают без рубцевания. Вирус герпеса поддерживает скрытую постоянную инфицированность хозяина без внешних проявлений болезни.
Насколько распространен ВГЧ?

Статистические данные утверждают, что:

ВГЧ-1: распространенность составляет 80% среди взрослых жителей Северной Америки (СА).
ВГЧ-2: распространенность составляет 20% среди взрослых жителей СА.
ВГЧ-3: распространенность составляет 95% среди взрослых жителей СА.
ВГЧ-4: распространенность составляет 90% среди взрослых жителей СА.
ВГЧ-5: распространенность составляет 70% среди взрослых жителей СА.
ВГЧ-6: распространенность составляет 100% среди взрослых жителей СА.
ВГЧ-7: распространенность составляет 85% среди взрослых жителей СА.
ВГЧ-8: глобальная распространенность составляет примерно 2-10%, среди албанских взрослых 28%, у албанских детей 25%, 18% у взрослых косовских албанцев и 16% у детей косовских албанцев.

Заболеваемость и смертность

У взрослых и детей со здоровой иммунной системой первичная герпетическая инфекция может быть для человека раздражающей и лишающей комфорта. В то же время ВГЧ очень редко способен вызывать значительную заболеваемость или смертность.

У людей с ослабленными защитными барьерами первичная герпетическая инфекция протекает тяжело, иногда вызывает эзофагит (воспаление пищевода), энцефалит (воспаление головного мозга), кератоконьюктивит и другие заболевания. Другие формы герпетической инфекции могут привести к смерти. Иногда данный вирус выступает триггером (пусковым фактором) мультиформной эритемы.
Существуют ли возрастные особенности?

Первичная герпетическая инфекция обычно возникает в детском возрасте или в молодости, но описаны случаи заболевания у старших людей. Повторные проявления ВГЧ-1 возникают на протяжении всей жизни и вызываются стрессом, заболеваниями, ослабленной иммунной системой, другими факторами. Опоясывающий герпес, как правило, возникает у лиц старше 40 лет.
Визуализирующие исследования

Радиография при подозрении на саркому Капоши может помочь различить данное заболевание с амальгамой татуировки. В последнем случае амальгама видна в виде дискретных рентгенконтрастных частиц.
Какие процедуры необходимы?

Часто диагноз ставят, основываясь исключительно на медицинском осмотре и данных анамнеза, особенно в случае с ВГЧ 1,2 и 3 типов. Мазок с неповрежденного вирусного пузырька (везикулы) помогает уточнить диагноз, поскольку врач находит измененные вирусом эпителиальные клетки. Тест прямой иммунофлюоресценции антител и культорологическое исследование позволяют идентифицировать вирус. Биопсия необходима для подтверждения саркомы Капоши, иногда для уточнения диагноза при других заболеваниях.
Гистологическое исследование

Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса человека, характеризируется внутриэпидермальным акантолизом везикул с появлением гиганских эпителиальных клеток. У клеток меняется ядро и возникает периферическая концентрация нуклеоплазмы. Возникает лейкоцитокластический васкулит. При опоясывающем герпесе присутствуют аналогичные изменения, но лейкоцитокластический васкулит отсутствует.

Цитомегаловирусная инфекция проявляется увеличением эндотелиальных клеток. Количество цитоплазмы в них увеличено, а ядро напоминает глаз совы.

Саркома Капоши проявляется неопластической пролиферацией веретеноподобных клеток с наличием эритроцитов в щелевидных пространствах, экстравазацией (увеличение сосудистой сетки) между опухолевыми клетками.
В чем состоит общий медицинский уход?

Постановка диагноза – очень важный момент, поскольку дифференциальный диагноз проводиться с заболеваниями, требующими имуносупрессивной терапии. Снижение иммунитета при данном виде лечения может способствовать ухудшению состояния от активной вирусной инфекции, распространению вируса.

Вирус герпеса человека может выступить триггером мультиформной эритемы. В случае изнуряющих частых рецидивов длительная противовирусная терапия позволяет снизить интенсивность проявлений и повлиять на мультиформную эритему.

Все пациенты должны быть обучены основам борьбы с распространением вируса.
Консультации каких специалистов необходимы?

Пациенты с поражением глаз должны быть осмотрены окулистом.

Больные саркомой Капоши направляются к соответствующему специалисту (онкологу) для лечения.

Пациенты с подтвержденными диагнозами волосатоклеточной лейкоплакии и саркомы Капоши должны быть дообследованы на предмет ослабленной иммунной системы.
Вирус папилломы человека

ВПЧ является членом семейства паповавирусов (Papovaviridae), особенностью которых является небольшой размер и кольцевая форма ДНК. Термин «папова» появился от слияния первых двух букв, взятых из названий заболеваний, вызываемых данным возбудителем: папиллома и полиомы (множественное опухолевое повреждение), а так же вакуализации инфицированных клеток.

На сегодняшний день известно как минимум 106 вирусов папилломы человека. До сих пор не до конца понятен механизм активации данного возбудителя. Некоторые ВПЧ активируются при определенных факторах, например, при ослабленной иммунной системе, другие же при влиянии солнечных лучей.

Хотя величина риска точно не известна, ВПЧ определенно способен вызывать плоскоклеточную карциному ротовой полости, особенно у молодых пациентов и пациентов с тонзиллярной карциномой. Диапазон вероятности колеблется от 2,0 до 5,4, и зависит от метода обнаружения вируса. Отдельные представители ВПЧ в большей степени связаны со злокачественным перерождением гланд, ануса, гениталий и других участков.
Что следует знать о вирусе?

ВПЧ состоит из двух цепочек ДНК без капсулы, имеет размер 50 нм. Вирус проходит через эпителий слизистой оболочки и внедряется в клетки базального слоя, где ДНК ВПЧ встраивается в ДНК хозяина.
Насколько распространен ВПЧ?

Данный вирус обнаруживается в эпителии ротовой полости у 6-10% детей и подростков. У взрослых частота обнаружения 5-80%. Стойкое инфицирование ротовой полости у одного из супругов с высокой вероятностью подтверждает наличие вируса у другого супруга, независимо от оральных сексуальных привычек.

ВПЧ-16 связан с развитием дисплазии и карциномы шейки матки. У всех женщин с вышеупомянутыми заболеваниями определяют наличие орального ВПЧ-16. Данный вирус намного реже находят в ротовой полости у детей, в сравнении с подростками и взрослыми. Тем не менее, вероятность наличия ВПЧ-16 и других злокачественных штаммов очень велика у младенцев, ротовая полость родителей которых заражена ВПЧ.

В ротовой полости пациентов, проходящих почечный диализ, очень часто обнаруживают ВПЧ. Как и у больных с ослабленной иммунной системой, особенно ВИЧ-инфицированных и пациентов после пересадки органов. Последние достижения в создании эффективной превентивной вакцины позволяют, в перспективе, существенно изменить ситуацию к лучшему.
Заболеваемость и смертность

Большинство вирусных повреждений ротовой полости являются доброкачественными. Очень редко изменения слизистой сопровождаются болью и изъязвлениями, но травматизация может способствовать появлению язвы. Поражения слизистой оболочки ротовой полости становятся обыденными у больных с ослабленной иммунной системой, дают о себе знать более тяжелыми проявлениями.
Клинические проявления

Вульгарная или обыкновенная бородавка (вызываются ВПЧ-2, ВПЧ-4, редко ВПЧ-1, ВПЧ-3, ВПЧ-27, ВПЧ-29, ВПЧ-57) чаще всего проявляются на коже рук, чем в ротовой полости. На слизистой бородавки, как правило, сидячие, белые; одиночные или множественные, приподнятые над поверхностью с четкими краями. Поражение, как правило, возникает на губах, твердом нёбе или деснах. Плоские бородавки отличаются меньшей степенью возвышения над поверхностью слизистой. У пациентов с поражением ротовой полости бородавки часто находят на коже рук.

Остроконечная кондилома или генитальные бородавки (ВПЧ-6, ВПЧ-11) иногда поражают слизистую рта. Повреждения обычно мозгоподобные, розовые, сидячие, одиночные или множественные, возникают чаще на неороговевшей слизистой, чем на ороговевшей. Пациенты, зараженные ВПЧ-6 и ВПЧ-11, и их партнеры по сексу имеют поражение гениталий. Данные повреждения слизистой предположительно при орально-генитальном контакте распространяются на ротовую полость.

Фокусная эпителиальная гиперплазия или болезнь Хека (ВПЧ-13, ВПЧ-32) возникает в виде эпидемических вспышек у молодежи в небольших общинах. Данные заболевания впервые были описаны среди коренного населения Северной Америки. Болезнь Хека проявляется в виде множественных, гладких, сидячих узелков, часто на поверхности слизистой нижней губы или щеки. Повреждения могу заживать сами по себе через несколько месяцев.
Какие лабораторные исследования и процедуры необходимы?

Уточнение типа ВПЧ, если такое необходимо, проводиться в иммуногистохимической реакции определения структурных протеинов конкретного возбудителя. Данный анализ имеет низкую чувствительность. Иммуноферментный анализ и полимеразная цепная реакция амплификации ДНК относятся к более точным методам выявления ВПЧ.

Диагноз обычно подтверждается проведением биопсии. Обычно проводят эксцизионную (удаление) биопсию, которая отличается высокой лечебной эффективностью.

Лечение с помощью диоксида углерода (СО) и лазера соприкасается с трудностями, поскольку вирусная ДНК была обнаружена в луче лазера. Данное лечение признано опасным с точки зрения заражения медицинского персонала. В одной из научных работ ДНК ВПЧ не была обнаружена в лазерном луче.
Гистологические данные

Когда начинается воспроизводство вирусной ДНК и структурных протеинов, развивается койлоцитоз, проявляющийся темными сморщенными ядрами и цитоплазменной вакуолезацией зараженных клеток.
В чем состоит лечение?

Поражение слизистой ротовой полости в большинстве случаев лечится эксцизионной биопсией. После удаления патологических тканей и подтверждения диагноза (по результатам биопсии) рецидивы встречаются редко. Повторное появление повреждений слизистой часто связано с реинфицированием. Для предотвращения рецидива следует найти все источники инфекции (например, пальцы, гениталии, повреждения слизистых партнеров) и провести адекватное лечение. Очень часто повторные случаи заболеваний встречаются у ВИЧ-инфицированных лиц. Целью терапии в отдельных случаях может быть контролирование инфекции, а не полное излечение повреждений от ВПЧ. Исследования последних лет указывают на то, что у пациентов после пересадки органов увеличивается вероятность повторного заражения и разнообразных повреждений слизистой ротовой полости. Часто данная особенность заставляет врача контролировать болезнь, но не излечивать полностью.

Иногда используются топические (местные) средства. Цидофовир – антивирусный препарат, нуклеотидный аналог деоксицитидина монофосфата. Данное средство вводят внутривенно у пациентов со СПИД-ом и цитомегаловирусным ретинитом. В остальных случаях применяют местно (1% крем или гель) при остроконечной кондиломе и возвратном генитальном герпесе. Иногда цидофовир используют при поражениях слизистой полости рта. При системном применении возможны проявления нефротоксичности, увеита и множества других побочных эффектов.

Может быть использовано введение лекарственных средств в раневые поверхности, хотя данное лечение редко применяется на слизистой ротовой полости. Блеомицин – цитотоксичный полипептид, который угнетает синтез ДНК в клетках и вирусах. Побочными эффектами данного лекарства являются боль в месте инъекции, местные высыпания, феномен Рейно, возможен некроз тканей. Блеомицин относят к препаратам запаса и назначают только в тех случаях, когда основное лечение не дает эффекта. Интерферон-А относится к натуральным цитокинам с антивирусным, антибактериальным, противораковым и иммуномодулирующим эффектами. Местное применение данного препарата сопровождается слабыми симптомами простуды. Лечение длиться от нескольких недель до месяцев, пока не будет достигнут желаемый результат. Интерферон-А так же относится к препаратам запаса и применяется в случае неэффективности основного лечения. Продолжаются исследования, направленные на создание местного препарата с низкой дозой. Определенности в данном вопросе пока нет.

Системные средства, такие как ретиноиды или синтетические аналоги витамина А, применяют в случае выраженных повреждений слизистой у пациентов с ослабленной иммунной системой и в комбинации с другими видами лечения. Побочными эффектами являются нарушения функции печени, повышение уровня жиров сыворотки, тератотоксичность (влияние на плод). Некоторые клиницисты применяют подофилин, но данный препарат не одобрен официально для данной цели.

Имиквимод 5%, активатор колокольчикообразных рецепторов 7 типа, используется для внешнего лечения генитальных бородавок. С переменчивым успехом применялся с целью лечения повреждений слизистой ротовой полости.

Долгосрочный эффект превентивной вакцинации от вируса папилломы человека на возникновение заболеваний полости рта пока не ясен. Есть надежда, что данная искусственная иммунизация снижает частоту и тяжесть повреждений слизистой ротовой полости от ВПЧ. Перекрестная реактивность иммунной системы на подтипы вышеупомянутого вируса в связи с вакцинацией помогает справляться с повреждениями слизистой рта.
Какой уход необходим пациентам?

Требуется регулярное обследование на предмет рецидива заболевания. Каждого пациента с кожными проявлениями ВПЧ консультирует дерматолог.

Акушер-гинеколог (для женщин) и уролог (для мужчин) занимаются обнаружением, дообследованием и лечением пациентов с остроконечной кондиломой паховой зоны, которая может быть предраковым состоянием.

В случае неэффективности лечения или при частых рецидивах необходимо провести дообследование на предмет нарушения работы иммунной системы.
Какие осложнения возможны?

После хирургического лечения возможно появление рубцов.

Возможно распространение инфекции среди членов семьи или сексуальных партнеров.

Возможны рецидивы.
Какой прогноз?

Прогноз хороший. В экстремальных ситуациях вместо лечения применяют меры по контролированию инфекции.
Обучение пациентов

Обучение людей этиологии и путям распространения инфекции помогает предотвращать реинфекцию.