Вирусные гепатиты В и С и беременность
В последние годы на фоне общего снижения уровня жизни населения отмечается рост числа инфекционных заболеваний, в том числе и вирусных гепатитов, которые представляют реальную угрозу не только для будущей матери, инфицированной этими вирусами, но и для ребенка.
На кафедре инфекционных болезней СПбГМА им. И.И.Мечникова в течение многих лет проводится работа по определению характера течения вирусного гепатита В у беременных, изучаются возможности инфицирования ребенка и намечаются профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития хронического вирусного гепатита В как у матери, так и у ее ребенка. После открытия вируса гепатита С и создания тест-системы для индикации этой инфекции сотрудники кафедры стали активно заниматься и этой проблемой.
Исследованиями гепатологов установлено, что вирусные гепатиты В и С и беременность оказывают взаимно-отягощающее влияние. Проявлениями этого влияния являются: высокий процент недонашиваемости, преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, кровотечения в раннем и позднем послеродовом периодах. Кроме того, создается угроза инфицирования ребенка данными вирусами с развитием вялотекущих форм хронического вирусного гепатита.
В больницу №30 им. С.П. Боткина для родоразрешения поступают беременные с различными инфекционными заболеваниями
Для определения истинной инфицированности беременных НС-вирусом проведено обследование 724 женщин – 313 беременных обследовались на различных сроках беременности, при первичном обращении в женскую консультацию и 411 родильниц, поступивших для родоразрешения в 2 роддома Санкт-Петербурга. В один из роддомов направлялись женщины, имеющие патологию урогенитальной системы (этот роддом условно назван РД № 1). Во второй роддом поступали женщины в основном на платные роды, данные о наличии сопутствующей патологии у этих пациенток отсутствовали (этот роддом условно назван РД № 2). В РД №1 обследовано 276, в РД № 2 — 135 пациенток.
Исследования показали, что в обоих роддомах число родильниц, инфицированных вирусом ГС было практически одинаковым, и не было статистически значимой разницы между уровнем инфицированности пациенток с заведомо известной урогенитальной инфекцией (РД № 1- 8,3%) беременных, поступавших на платные роды (РД № 2 — 8,9%). Среди беременных женских консультаций, обследованных в основном на ранних сроках беременности, частота обнаружения антител к НС-вирусу была достоверно ниже (2,7%).
На основании полученных данных можно заключить, что в условиях Санкт-Петербурга частота циркуляции вируса гепатита С достаточно велика, причем можно выдвинуть предположение о том, что репликация вируса зависит от гормонального фона беременной женщины. Так, у беременных женских консультаций, обследованных в основном в 1 триместре беременности, в период активной перестройки гормонального фона, но имеющие еще достаточно напряженные еще иммунологические показатели, антитела к вирусу ГС определялись сравнительно редко. Наблюдается, по-видимому, угнетение репликации вируса, а следовательно, уровень антител к НСV в сыворотке крови будет ниже чувствительности используемого метода. Поэтому однократное исследование на ранних сроках беременности не отражает фактического уровня инфицированности данной категории обследованных. Подтверждением высказанного предположения могут служить данные обследования пациенток в 3 триместре беременности перед родами (РД № 1 и № 2), у которых частота обнаружения антител к HCV была почти в 4 раза выше. Высокий уровень инфицированности в последнем триместре беременности (соответственно 8,3% и 8,9%) определяется, по-видимому, иммуносупрессивным влиянием развивающегося плода на организм матери, что создает оптимальные условия для репликации вируса, и именно в этот период может быть определена истинная частота инфицированности. Таким образом, для определения инфицированности беременных вирусом гепатита С необходимо проводить повторное исследование сыворотки крови на маркеры HCV , в том числе и непосредственно перед родами.
Значительная распространенность вируса гепатита С и В среди беременных побудила нас к проведению углубленного обследования этой категории больных. Целью нашего исследования явилось изучение характера течения беременности и родов у лиц, страдающих различными формами HBV- и HCV- инфекции и определение возможности интранатального и антенатального инфицирования плода. С этой целью проведено изучение характера патологического процесса у 83 беременных, имеющих в сыворотке крови антитела к HCV и 93 беременных, страдающих различными формами HBV-инфекции. Все больные были разделены на 4 группы, 1 группу составили 15 беременных, которым был поставлен диагноз ОВГС, вторую — 68 беременных, страдающих ХВГС как в латентной фазе, так и фазе обострения, третью — 30 человек, страдающих ОВГВ и четвертую — 63 больных с ХВГВ.
Группы были идентичны по возрасту и наличию сопутствующих соматических заболеваний. Средний возраст обследованных составил соответственно 22 + 1,5 года, 22,5 + 2,0 года, 22,6 + 1,8 года, 24,7 + 2,2 года. Если соматические заболевания практически отсутствовали во всех обследованных группах больных, то урогенитальная патология встречалась достоверно чаще у больных ХВГС. Так, 10% больных ХВГС имели микоплазменную инфекцию, 11% — страдали трихомониазом, у 14% был диагностирован дрожжевой кольпит и у 35,5% — гарднеррелез. При хронической HB-вирусной инфекции встречаемость урогенитальной патологии составила 27,3%, 15,6%, 27,3% и 9% соответственно.
Изучение эпидемиологических характеристик показало, что среди беременных, страдающих как острой, так и хронической НС-вирусной инфекцией достоверно чаще, чем при НВ-вирусной инфекции встречались больные, систематически употребляющие внутривенно наркотические вещества (19%). Лица, страдающие ОВГС, употребляли наркотики эпизодически, а часть из них инфицировалась после однократного введения наркотического препарата. У беременных, страдающих НВ-инфекцией, среди эпидемиологических данных на первом месте стояли гемотрансфузии (33%), на втором беспорядочные половые связи (32%) и на третьем — наркомания (17%).
ОВГС у беременных характеризовался, в основном, наличием умеренно выраженной интоксикации, длительно сохраняющейся ферментемией при наличии значительных изменений коллоидных проб печени. ХВГС в стадии обострения характеризовался наличием слабо выраженного интоксикационного синдрома, умеренной гипербилирубинемией и гиперферментемией, значительными изменениями белковых фракций крови, гепато- и спленомегалией, а также обнаружением на коже малых печеночных знаков (сосудистые звездочки, телеангиэктазии).
Значительная гипербилирубинемия и гипертрансфераземия наблюдалась в группе беременных с ОВГВ. В этой же группе отмечалось увеличение доли гамма-глобулинов и снижение протромбинового индекса. Существенных изменений биохимических показателей у беременных страдающих ХВГВ не наблюдалось.
У большинства беременных, страдающих ОВГС и ОВГВ наблюдались преждевременные роды на сроках беременности 34−35 и 28−30 недель соответственно. У больных с хроническими формами НС- и НВ- вирусной инфекции как правило имели место срочные роды.
У части беременных страдающих ОВГС (12,5%) наблюдались пороки развития плода с интранатальной его гибелью, обнаруженные при проведении ультразвуковой диагностики, что послужило основанием для прерывания беременности методом малого кесаревого сечения на сроках 20−22 недель. В 5 случаях у женщин этой группы произошла антенатальная гибель плода в 3 триместре беременности.
Практически здоровые дети рождались в 62,5% при ОВГС у матери, в 13% — при ОВГВ, в 71,1% — при ХВГС и 60% при ХВГВ. Патология новорожденных наблюдалась в основном у детей, рожденных от матерей с острыми формами гепатитов В и С. Так недоношенность при ОВГС у матери составила 25%, при ОВГВ — 43%. Перинатальная энцефалопатия и гипотрофия составили 12,5% и 16,7% соответственно. В группе детей рожденных от матерей с хроническими формами гепатитов наблюдались пороки развития новорожденных: при ХВГС в 5,6% случаев, при этом преимущественно встречались патология желудочно-кишечного тракта (атрезия кишечника), приХВГВ — в 2,6%.
Частота встречаемости внутриутробной инфекции была чрезвычайно высокой при ОВГС у матери (до 25%), в то время как при хроническом течении данная патология не встречалась.
Биохимические показатели у новорожденных не имели существенных отклонений от нормы за исключением: гипербилирубинемии (49.2±2.1ммоль/л) у детей, матери которых находились в острой фазе НВ-инфекции и гипертрансфераземии (74±1.6Ед/л) у новорожденных от матерей с ОВГС.
Все новорожденные при рождении и на 5−й день жизни были обследованы биохимически и иммуносерологически на наличие антител к НС-вирусу, НBsAg и другие маркеры НВ-вирусной инфекции. В 100% случаях на 5−й день жизни у всех новорожденных рожденных от матерей с НС-вирусной инфекцией сохранялись материнские антитела к HCV. У детей, рожденных от матерей с ОВГВ в пуповинной крови HBsAg определялся в 34,1% случаев, а при ХВГВ — в 0,13%.
Таким образом, результаты настоящего исследования позволяют сделать вывод о том, что вирусы гепатитов В и С оказывают неблагоприятное влияние на характер течения беременности, роды и развитие новорожденного. Инфицирование ребенка может произойти как во время родов, так и вертикальным путем, тем более, что при морфологическом изучении плацент отмечались явления плацентита вирусной этиологии
