Симптомы туберкулезного плеврита
Различают плевриты сухие (фибринозные) и экссудативные.
Сухой плеврит у детей и подростков может быть проявлением активного, причём наиболее часто первичного или диссеминированного туберкулёза лёгких в результате лимфогематогенного распространения инфекции. Клиническая картина сухого плеврита характеризуется появлением болей в грудной клетке, субфебрильной или фебрильной температурой тела, жалобами интоксикационного характера (общая слабость, недомогание, плохой аппетит, уменьшение массы тела). Если на первый план выступают признаки поражения лёгких или внутри-грудных лимфатических узлов, то распознать начало плеврита не всегда удаётся. Боли бывают основным симптомом сухого плеврита, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, резких движениях, чаще локализуются в нижнебоковых отделах грудной клетки и могут иррадиировать как вверх (в шею, плечо), так и вниз (в брюшную полость), симулируя «острый живот». Чтобы отличить боли при сухом плеврите от болей при межрёберной невралгии, следует помнить следующий признак: при сухом плеврите ребёнок старается лежать на больной стороне, боли усиливаются при наклоне в здоровую сторону, а при межрёберной невралгии — в больную. Перкуторно определяют некоторое ограничение подвижности нижнего лёгочного края на стороне поражения. При аускультации на ограниченном участке выслушивают характерный шум трения плевры, определяемый обычно в обеих фазах дыхания. Рентгенологически сухие плевриты, как правило, не выявляют, при рентгеноскопии можно отметить ограничение подвижности купола диафрагмы. В дальнейшем, если фибринозные наслоения были значительными, могут появиться спайки и заращение рёберно-диафрагмального синуса. В крови изменения обычно не отмечают, может умеренно увеличиваться СОЭ. Туберкулиновые пробы положительные или гиперергические. Если специфические изменения в лёгких не определяют, то решающее значение приобретают анамнез, характерный шум трения плевры, туберкулиновая чувствительность и длительность заболевания.
Клиническая картина экссудативного плеврита в значительной степени зависит от его локализации. Выпот может быть свободным или осумкованным. Топографически выделяют верхушечный плеврит, костальный, междолевой. медиастинальный, диафрагмальный панплеврит. Клинические проявления экссудативного плеврита возможны в виде острого начала с быстрым нарастанием температуры тела, одышки, сухого кашля, болей в груди (самый частый вариант) или бессимптомного течения, когда плеврит выявляют случайно при обследовании по поводу поражения верхних дыхательных путей и других заболеваний (этот более редкий вариант специфического плеврита чаще встречают у подростков). Клиническая картина верхушечного, костального и диафрагмального экссудативного плеврита характеризуется болями на соответствующей стороне, высокой температурой тела (38-39 °С), слабостью, постоянным покашливанием. При накоплении экссудата боли могут совсем исчезать, больного беспокоит только тяжесть в боку. Количество экссудата может быть от 300 мл до 2 л и более. Ребёнок бледный, вялый, появляются одышка, цианоз, учащается дыхание, ускоряется пульс, положение вынужденное — на больной стороне. При косто-диафрагмальном плеврите могут появляться сильные боли в подреберье, иногда — рвота, затруднённое глотание, френикус-симптом. Это обусловлено тем, что диафрагмальная плевра снабжена чувствительными ветвями из двух источников: диафрагмального нерва и шести нижних межрёберных нервов.
При осмотре грудной клетки выявляют сглаженность межреберий на стороне поражения, отставание её при дыхании. При перкуссии выявляют притупление (иногда бедренную тупость) над жидкостью, линию Эллиса-Дамуазо-Соколова, при аускультации — ослабление или отсутствие дыхательных шумов. По верхней границе жидкости может быть слышен шум трения плевры. Выше уровня жидкости вследствие коллапса лёгкого иногда выслушивают бронхиальное дыхание, незвучные влажные хрипы. Важный признак накопления жидкости в полости плевры — ослабление или отсутствие голосового дрожания. При осумковании жидкости физикальные данные зависят от локализации процесса. Так, при междолевых. осумкованных медиастинальных и диафрагмальных выпотах отклонения от нормы могут не выявляться. В периферической крови наиболее постоянным признаком бывает увеличение СОЭ, часто значительное. Количество лейкоцитов умеренно повышено, возможен палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы. Характерна абсолютная лимфоцитопения. При исследовании мокроты (когда ребёнок её выделяет) обнаруживают её слизистый характер, количество лейкоцитов в мокроте невелико. Проба Манту с 2 ТЕ часто гиперергическая.
Экссудат при туберкулёзном плеврите макроскопически в большинстве случаев представляет собой прозрачную серозную жидкость, имеющую различные оттенки жёлтого цвета, относительная плотность экссудата 1015 и выше, содержание белка составляет 30 г/л и более, реакция Ривальта положительная. Экссудат лимфоцитарный (90% лимфоцитов и более). Иногда экссудат бывает эозинофильным (20% эозинофилов и более).
Рентгенологическая картина при свободном костальном плеврите характеризуется тем, что плевральный выпот имеет дугообразную верхнюю границу, её проекция идёт от латеральных отделов грудной стенки сверху вниз и медиально. При вертикальном положении больного определяют треугольное однородное затенение в нижненаружной части лёгочного поля с косой медиальной границей. Средостение смещено в противоположную сторону, диафрагма на стороне выпота расположена ниже обычного уровня. Степень накопления жидкости может быть различной, вплоть до тотального заполнения плевральной полости и полного затенения лёгкого.
Междолевой плеврит у детей чаще осложняет туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов. Если клиническая картина этих плевритов обычно малосимптомна и зависит от величины локализации выпота, то рентгенологическая диагностика бывает решающей и имеет особенности. В передней и боковой проекциях по ходу междолевой щели видна линзообразная, веретенообразная или лентовидная тень, а в лордотическом положении она сохраняет овальную форму. Этим тень осумкованного междолевого плеврита, расположенного в нижнем отрезке междолевой щели, отличается от тени ателектаза средней доли, приобретающей в лордотическом положении типичную треугольную форму основанием к средостению. При рассасывании экссудата на месте междолевой щели могут быть видны тонкие линейные тени уплотнившихся плевральных листков.
Медиастинальный плеврит обычно возникает как осложнение первичного туберкулёзного комплекса и поражения трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфатических узлов. При этом экссудат накапливается между лёгочной и медиастинальной плеврой. Наиболее часто он возникает как осложнение первичного туберкулёзного комплекса или бронхоаденита у детей раннего возраста. Течение плеврита длительное, сопровождается болями за грудиной, приступообразным кашлем и симптомами туберкулёзной интоксикации. Однако своевременная диагностика и качественное лечение приводят к рассасыванию экссудата в течение 2-8 нед. Докторам необходимо учитывать, что, несмотря на быструю динамику, возможно развитие или новая вспышка лёгочного туберкулёза, что диктует необходимость длительного лечения и наблюдения за такими детьми.
