Плеврит при туберкулезе

Причины воспаления плевры по своей этиологии весьма многочисленны и разнообразны. В одних случаях плевриты развиваются при выраженных заболеваниях легких (пневмония, рак), в других — без какого-либо предшествующего или видимого заболевания и этиология их остается неясной. Преобладающее большинство таких плевритов, называемых «идиопатическими», являются туберкулезными.

У больных подобными плевритами в анамнезе можно отметить наличие контакта с туберкулезными больными или ранее перенесенное заболевание туберкулезом. При обследовании больного с «идиопатическим» плевритом нередко устанавливается несомненная связь плеврита со специфическими изменениями в легких или в лимфатических узлах. При туберкулезе вовлечение плевры в воспалительный процесс может происходить контактным путем (per contuimitatem) из легкого или лимфогенным и гематогенным путями. При первичных формах легочного туберкулеза (первичном комплексе и бронхоадените) плевра нередко вовлекается в воспаление вследствие подплеврального расположения первичного аффекта и близкого расположения казеозно-измененных лимфатических узлов к междолевой и медиастинальной плевре. Плеврит в этих случаях некоторое время, когда в плевральной ткани еще пет морфологического субстрата туберкулеза, может быть перифокальным и протекать полти бессимптомно. Подобный перифокальный плеврит может возникнуть и при других формах легочного туберкулеза.

Перифокальный плеврит вскоре исчезает бесследно или же в плевре развивается специфический процесс и плеврит становится проявлением туберкулеза плевры. Большинство сухих и особенно серозных экссудативных плевритов, развивающихся иногда бурно и протекающих с выраженной клинической картиной, является следствием туберкулеза плевры. Плеврит, возникающий, казалось бы, без предшествующего туберкулезного заболевания, бывает часто первым местным проявлением активного туберкулеза. У детей и подростков туберкулезные очаги чаще всего могут быть во внутригрудных лимфатических узлах, и, следовательно, плеврит у лиц молодого возраста нередко связан с первичным туберкулезом. У взрослых туберкулезная диссеминация и возникновение серозных экссудативных плевритов происходят преимущественно гематогенным путем. Гематогенный характер поражения плевры подтверждается наличием очагов экстрапульмонального туберкулеза, появлением одновременно с экссудативным плевритом или вскоре после него гематогенной диссеминации в легких. Инфицирование плевры микобактериями туберкулеза может произойти и при распаде подплеврально расположенного казеозного очага. В этих случаях сначала отмечается реактивное воспаление плевры, а затем очень скоро развивается диссеминированный туберкулез плевры, нередко с появлением серозного экссудата. По характеру патоморфологических изменений в плевральной полости и наличию выпота плевриты разделяются на фибринозные (сухие) и экссудативные. Фибринозный плеврит.

При фибринозном (сухом) плеврите плевра мутная, утолщенная и на отдельных участках гиперемирована. Поверхность воспаленной плевры покрывается наложениями фибрина. По мере развития патологического процесса происходят организация фибрина и образование сращений между висцеральным и париетальным листками плевры. В отдельных участках воспаленной плевры могут находиться туберкулезные очаги. Ограниченный фибринозный плеврит может развиваться постепенно и протекать некоторое время без выраженных клинических симптомов, особенно если плеврит локализуется в верхних отделах грудной клетки, где легкое при дыхании совершает сравнительно небольшие экскурсии. В подобных случаях о перенесенном плеврите можно иногда узнать только по утолщению плевры над верхушкой легкого, которое выявляется па рентгенограмме. Начало фибринозного плеврита может быть и острым, с повышением температуры тела, жалобами па недомогание, боли при дыхании, сухой кашель и небольшую одышку. Болевой синдром, различный по локализации и интенсивности, выступает при этом на первый план. Наиболее выраженная боль отмечается при костальном плеврите, если воспаление распространяется на париетальную плевру нижней части грудной клетки, совершающей более интенсивные экскурсии при дыхании. Боли связаны с дыханием, что вынуждает больного при фибринозном плеврите дышать поверхностно. При обследовании больного фибринозным плевритом можно видеть, что пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании. Пальпацией определяются болезненность на стороне плеврита и рефлекторное напряжение отдельных групп мышц. Перкуторный звук над областью воспаленной плевры слегка укорочен. Подвижность нижних легочных краев на пораженной стороне ограничена. Аускультацией определяется ослабленное дыхание над участками воспаления плевры; на фоне ослабленного дыхания выслушивается шум трения плевры. Последний может быть самым различным по интенсивности и характеру: от нежного, едва определяемого на ограниченном участке, до распространенного, грубого, напоминающего скрип снега или новой кожи. Такой грубый шум трения плевры иногда выслушивается при обеих фазах дыхания.

Шум трения плевры может быть сходным с крепитацией, но в отличие от крепитации и мелкопузырчатых хрипов усиливается при надавливании стетоскопом; при этом увеличивается и болезненность. Ранними признаками воспаления медиастинальной плевры могут быть неврологические симптомы, когда в воспалительный процесс вовлекаются сердечное сплетение и интраторакальная часть пограничного ствола симпатического и диафрагмального нервов. У больных в таких случаях появляются боли в области желудка, тошнота, рвота, загрудинные боли, сердцебиение. Раздражение проходящего здесь ствола диафрагмального нерва может вызвать подъем купола диафрагмы. У больного при этом появляется кратковременная боль в области нижних ребер. При костальном плеврите боли могут определяться не только в боку, но и в животе. Это объясняется тем, что нижние межреберные нервы иннервируют не только париетальную и диафрагмальную плевру и мускулатуру грудной клетки, но и кожу латеральной и передней частей брюшной стенки, пристеночную брюшину в области верхних отделов живота и диафрагмы. При воспалении диафрагмальной плевры также могут быть боли в животе. При воспалении верхушечной плевры могут отмечаться симптомы раздражения различных нервных стволов, проходящих вблизи купола плевры: ветвей плечевого сплетения, пограничного ствола симпатического нерва. У больных могут возникать анизокория, плексит.

Рентгенологически ограниченный фибринозный плеврит проявляется нежным диффузным помутнением соответствующего участка легочного поля, ограничением подвижности диафрагмы и некоторой деформацией ее контуров. Рентгенологические признаки становятся более отчетливыми при массивных плевральных сращениях. В этих случаях отчетливо выявляются апикальные, костальные, костодиафрагмальные, медиастинальные наслоения, которые деформируют контуры диафрагмы и ведут к неравномерному помутнению соответствующих легочных полей. Чем распространеннее и массивнее плевральные сращения, тем все эти признаки будут выявляться резче. При назначении лечения больным фибринозным плевритом в первую очередь необходимо стремиться к снятию тягостного для больного болевого синдрома. С этой целью целесообразно применение согревающих компрессов, отвлекающих средств (банок, горчичников, смазывания йодом), а также прием лекарственных препаратов — амидопирина, антипирина. Последние не только нормализуют температуру тела, но и уменьшают болевую чувствительность плевры, одышку, рефлекторный сухой кашель и облегчают состояние больного. При сильных болевых ощущениях целесообразно применять внутрикожные инъекции 0,25% раствора новокаина по ходу ребер на стороне плеврита. На инфильтрацию кожи по ходу одного ребра требуется 30—40 мл такого раствора. При туберкулезной этиологии фибринозного плеврита или даже при подозрении на туберкулезное происхождение показано применение специфических антибактериальных препаратов. Больным туберкулезным фибринозным плевритом рекомендуется санаторное лечение, причем если состояние сердечнососудистой системы не вызывает опасений, то таких больных можно направлять в приморские санатории Южного берега Крыма; показано также лечение больных сухим плевритом в степных кумысолечебных санаториях. Фибринозный плеврит может закончиться выздоровлением и не оставить после себя каких-либо следов, но чаще образуются плевральные сращения.

Больные, перенесшие сухой плеврит, находятся под наблюдением врача противотуберкулезного диспансера (обследование 2 раза в год). При появлении признаков рецидива проводится повторный курс лечения антибактериальными препаратами. Экссудативный плеврит. По характеру выпота экссудативные плевриты могут быть серозными и гнойными. В каждой из этих двух групп возможно дальнейшее разделение плевритов по характеру экссудата. Кроме чисто серозных плевритов, могут быть плевриты серозно-фибринозные и серозно-геморрагические. Деление плевритов на серозные и серозно-фибринозные в значительной мере условно. Серозно-фибринозный экссудат менее прозрачен, чем серозный, при стоянии в пробирке из серозно-фибринозного экссудата быстро выпадает осадок фибрина. Серозно-фибринозные плевриты медленнее рассасываются и ведут к образованию более массивных плевральных сращений. При серозно-фибринозных выпотах нередко возникают осумкованные плевриты, обусловленные частичной облитерацией плевральных листков. В серозно-фибринозном выпоте чаще, чем в серозном, обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Переход в эмпиему чаще наблюдается при серозно-фибринозном выпоте, чем при серозном.

В составе плевральной жидкости при серозно-геморрагическом плеврите имеется большое количество эритроцитов и гемоглобина. По расположению экссудата в плевральной полости экссудативные плевриты могут быть: костодиафрагмальными; костальными; верхушечными; диафрагмальными (базальными); междолевыми; медиастинальными. Почти в каждом случае серозного экссудативного плеврита можно выделить продромальный период заболевания, когда больные предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, слабость, потливость, плохой аппетит. Период недомогания может продолжаться от нескольких дней до 2—3 недель. Температура тела в это время может быть нормальной или субфебрильной. Вслед за продромальным периодом начинается клиническое проявление плеврита, характеризующееся значительным повышением температуры тела, ознобом, головной болью, слабостью; иногда наблюдается профузный пот. Температура тела повышается до 38—39°С и держится во время всего периода экссудации (в среднем 2—3 недели), после чего постепенно начинает снижаться и может оставаться при туберкулезе плевры субфебрильной в течение 2—3 месяца. Туберкулезный серозный плеврит может протекать также с небольшой субфебрильной температурой и с нерезко выраженным клиническими симптомами. Одновременно с повышением температуры тела у больного появляются сухой кашель и боли в боку, а с накоплением экссудата — ощущение тяжести в боку и одышка. В начале плеврита одышка и поверхностное дыхание возникают в связи с наличием болевого синдрома, а при накоплении экссудата объясняются значительным поджатием легкого на пораженной стороне, затруднением нормального кровообращения и нарушением газообмена в легких. С накоплением большого количества экссудата сердце смещается в противоположную сторону. Длительное препятствие для тока крови, создаваемое компрессией легкого, и давление экссудата па сердце ведут к ослаблению сердечной мышцы, а замедленное кровообращение в сосудах легкого является причиной тромбообразования в кровеносных сосудах. Перемена в положении больного и резкие кашлевые толчки могут вызвать закрытие просвета сосуда тромбом.

При большой интоксикации и особенно в связи с затруднениями деятельности сердца пульс у больных резко учащен. Состояние больных экссудативным плевритом в лихорадочном периоде может быть тяжелым. Они предпочитают лежать на больной стороне, так как в таком положении максимально используются функциональные возможности здорового легкого. При осмотре больного обращает на себя внимание резкое отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании. При большом выпоте отмечаются расширение и сглаженность межреберий и даже выбухание больной стороны. Пальпацией обнаруживаются болезненность и напряжение отдельных мышц плечевого пояса грудной клетки, резкое снижение или полное исчезновение голосового дрожания, смещение сердечного толчка в противоположную сторону.

При перкуссии определяется интенсивное притупление перкуторного звука по лопаточной и подмышечной линиям. Это объясняется тем, что наибольшая масса экссудата скапливается в задних и боковых отделах грудной клетки. Притупление распространяется кпереди, когда сзади оно доходит до середины лопатки. Это происходит в тех случаях, когда в полости накапливается большое количество экссудата — от 2 до 4 л. Верхняя граница экссудата выглядит в виде кривой, так называемой линии Эллиса — Дамуазо. Между позвоночником и восходящей границей тупости при типичном расположении экссудата определяется треугольник с более ясным перкуторным звуком и тимпаническим оттенком (треугольник Гарланда), а на здоровой стороне — паравертебральный треугольник с притупленным звуком (треугольник Грокко—Раухфусса). Аускультативно у больных серозным экссудативным плевритом в первые дни, так же как при фибринозном плеврите, выслушиваются шум трения плевры и ослабленное дыхание. При наличии большого выпота дыхание в нижних отделах совершенно не проводится, несколько выше оно ослаблено и имеет бронхиальный оттенок. По верхней границе экссудата может определяться шум трения плевры.

С рассасыванием экссудата улучшается проводимость дыхания и при отсутствии плевральных сращений вновь нарастает шум трения плевры. Рентгенологическим исследованием у больных экссудативным плевритом выявляется типичная картина затемнения нижних отделов легочного поля с косой верхней границей, идущей снаружи сверху, вниз и внутрь. Степень интенсивности затемнения нарастает сверху вниз. При междолевых плевритах расположение выпота может быть определено на боковой рентгенограмме. Количество выпота, образующего отчетливую тень при рентгеноскопии, должно достигать 200—250 мл. С диагностическими целями, для определения характера экссудата, а иногда для доказательства его наличия необходимо производить плевральную пункцию и подвергать пунктат лабораторному исследованию для обнаружения в экссудате микробной флоры, определения клеточного состава экссудата и содержания белка в нем. Серозный экссудат представляет собой прозрачную лимонно-желтого цвета жидкость, слегка опалесцирующую.

Плотность (удельный вес) экссудата в среднем 1022, количество белка колеблется от 30 — 60 г/л (3 до 6%). В плевральном выпоте при перифокальном и аллергическом плеврите весьма редко обнаруживаются клеточные элементы. В период нарастания экссудата серозный выпот может содержать больше нейтрофилов, чем лимфоцитов; в более поздний период отмечается лимфоцитоз. При бактериоскопическом и бактериологическом исследовании серозных экссудатов микобактерий туберкулеза в большинстве случаев не находят, что не исключает туберкулезную природу серозного плеврита. Обнаружение больших количеств микобактерий туберкулеза в серозном выпоте указывает на обширность туберкулезного процесса в плевре. Течение и исход серозного экссудативного плеврита зависят от характера туберкулезного процесса, лежащего в основе плеврального воспаления. Наиболее легко и быстро протекают перифокальные выпотные плевриты. Плевриты, осложняющие диссеминированный туберкулез легких, протекают длительно и часто рецидивируют.

Выпот при гематогенной диссеминации на плевре иногда может быть геморрагическим, и тогда течение плеврита еще более длительное. К лечению больных серозным экссудативным плевритом необходимо подходить так же, как к лечению больных туберкулезом легких. В первом периоде — периоде экссудации — больные нуждаются в постельном режиме. С момента выявления плеврита необходимо применение противотуберкулезных препаратов. Лечение ведет к быстрой дезинтоксикации организма, сокращает длительность лихорадочного периода и способствует более быстрой ликвидации выпота. Сращения после плевритов в настоящее время наблюдаются менее массивные и распространенные, чем до введения в практику антибактериальных противотуберкулезных препаратов. Эвакуация экссудата в период лихорадки у больного должна проводиться или по витальным показаниям, когда накопление большого количества экссудата ведет к резкому смещению органов средостения, затруднению функции органов кровообращения, или в случаях отсутствия тенденции к уменьшению выпота под влиянием химиотерапии. Лечение больных экссудативным плевритом проводится по общей методике химиотерапии при туберкулезе и зависит от состояния больного и наличия туберкулезного процесса в легком пли в других органах. Большое значение имеет витаминотерапия, в частности применение витамина С.

Аскорбиновая кислота является не только мощным фактором нормализации обменных процессов, но и средством, значительно уменьшающим проницаемость биологических мембран. Назначение 500—600 мг аскорбиновой кислоты в день ведет к значительному уменьшению экссудации и увеличению диуреза. С введением в лечебную практику кортикостероидных гормональных препаратов последние стали применять и при экссудативных плевритах. Гормональные препараты (преднизолон, кортизон) в сочетании с антибактериальными средствами могут быть рекомендованы для лечения остро протекающих, а также затянувшихся экссудативных серозных плевритов туберкулезной этиологии. После перенесенного экссудативного плеврита остается утолщенной плевра, а экскурсия грудной клетки и расправление легкого становятся ограниченными. Больные с остаточными явлениями экссудативного плеврита пли перенесшие плеврит могут быть направлены в местный санаторий или на Южный берег Крыма. Этим же больным показано лечение и в степных санаториях, где широко применяется кумысолечение. Гнойный плеврит. У больных туберкулезом гнойный специфический (туберкулезная эмпиема) плеврит развивается в результате поступления в плевральную ткань высоковирулентных микобактерий туберкулеза лимфогематогенным путем или вследствие непосредственного перехода туберкулезного процесса на плевру из подплеврально расположенного очага.

Гнойный плеврит ведет к наиболее резким изменениям гистологического строения и физиологической функции плевры. При туберкулезных эмпиемах плевра резко утолщается на отдельных участках или на значительном протяжении покрывается сгустками фибрина и гноя. Гистологические исследования такой плевры позволяют установить грубые нарушения ее структуры. Утолщение плевры обусловливается массивным развитием фиброзной ткани, замещающей все слои плевральных листков. Гнойные плевриты в большинстве случаев начинаются остро, с внезапным и резким повышением температуры тела, ознобом, одышкой, болями в боку, выраженной общей слабостью и головной болью.

В случаях острой эмпиемы состояние больного уже в первые дни становится тяжелым, отмечается быстрое накопление экссудата, температура тела приобретает упорно лихорадочный характер гектического типа. При прорыве в полость плевры каверны или казеозного очага первым симптомом является резкая одышка вследствие развития спонтанного пневмоторакса, затем через 1 — 2 дня, а иногда и через несколько часов повышается температура тела. При прорыве каверны в плевральной полости скапливается выпот, содержащий не только микобактерии туберкулеза, но и другую микрофлору. Физикальные и рентгенологические признаки гнойных плевритов идентичны с признаками серозных плевритов. Диагноз гнойного плеврита подтверждается диагностической плевральной пункцией. Гнойный туберкулезный плеврит нередко развивается без выраженных клинических симптомов (холодная эмпиема). В таких случаях температура тела у больного длительное время может быть нормальной, явления интоксикации могут полностью отсутствовать, так же как и изменения периферической крови. Накопление гноя при холодной эмпиеме медленное; гной в большинстве случаев стерильный, жидкий. При остро протекающей эмпиеме резко выражены изменения крови больного: отмечаются повышенная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения; в моче появляется белок и цилиндры.

Свежие, неосложненные туберкулезные эмпиемы лечат антибактериальными противотуберкулезными препаратами и регулярными аспирациями гноя с целью расправления легкого и облитерации плевральной полости. Терапия гнойных туберкулезных плевритов проводится по общей схеме для химиотерапии при туберкулезе. Аспирации гноя необходимо производить вначале ежедневно или через день, а в последующем — через 2—3 дня. Внутриплеврально после извлечения гноя рекомендуется вводить 0,5 г стрептомицина. При систематическом выведении экссудат постепенно становится более жидким, гнойно-геморрагическим, серозно-геморрагическим, затем серозным. Со временем в экссудате не выявляются микобактерии туберкулеза, количество экссудата уменьшается и, наконец, он полностью исчезает, а это, следовательно, обеспечивает расправление легкого. Лечение больных эмпиемой должно проводиться длительно и упорно. Конечный исход эмпиемы зависит не только от количества принятых антибактериальных препаратов, но и от способности легкого к расправлению. Стойкое выздоровление наступает только после облитерации плевральных листков. Лечение гнойных плевритов со смешанной инфекцией (туберкулезной и неспецифической) необходимо проводить с применением не только противотуберкулезных препаратов, но и антибиотиков широкого спектра действия. В случаях неэффективности такой терапии необходимо применять хирургическое лечение.