Геморрагические лихорадки: распространение и симптомы
Геморрагические лихорадки — вирусные заболевания, в клинической картине которых преобладают гипертермия и геморрагический синдром. Типичные проявления этой группы инфекций — повышение проницаемости сосудов, универсальный капилляротоксикоз, прострация, инфекционно-токсический шок.
Этиология. Возбудители весьма разнообразны. Они относятся к категории вирусов, отличающихся по антигенной структуре и другим свойствам. В группу геморрагических лихорадок входят более десяти вирусных болезней человека. По этиологическим признакам и факторам передачи инфекции эти лихорадки распределяются следующим образом: клещевые — крымская, омская, кьясанурская, комариные — желтая, денге, чикунгунья; при контакте с зараженными животными — геморрагический нефрозонефрит или геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, аргентинская и боливийская лихорадки, болезнь Ласса и другие.
Эпидемиология. В нашей стране встречаются только 3 нозологические формы: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом; крымская и ее разновидность — среднеазиатская лихорадка; омская геморрагическая лихорадка. В последние годы обнаружены идентичные заболевания в различных географических зонах мира — в Аргентине, Боливии, Индии, Таиланде, на Филиппинах и в других странах. Большинство геморрагических лихорадок относятся к природно-очаговым болезням. Они встречаются в виде спорадических заболеваний и реже в виде эпидемических вспышек, возникающих в условиях определенного ландшафта (лесистая или степная местность, тайга). Наиболее распространена геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, природные очаги которой выявлены в России — Тульская, Ярославская, Владимирская, Костромская области, в Приуралье и на Урале, в Украине — в Закарпатской, Ивано-Франковской, Харьковской, Ростовской областях, а также во многих странах Европы, где эта болезнь издавна известна под названием эпидемической нефропатии. Вспышки геморрагического нефрозо-нефрита наблюдались в Южной Корее, Маньчжурии. Резервуаром вируса являются различные грызуны, главным образом полевки. Заражение происходит при контакте людей с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями. Описаны лабораторные вспышки, возникшие в результате аспирационного заражения. В передаче омской и крымской лихорадок основная роль принадлежит клещам. Некоторые лихорадки, в частности среднеазиатская, передаются от человека человеку. Заболеваемость определяется сезонностью распространения.
Патогенез. Вирус проникает в организм человека и вызывает глубокие изменения внутренних органов. Наиболее типично поражение кровеносных сосудов, что приводит к возникновению геморрагических проявлений, выступающих на первый план в клинической картине болезни. В происхождении геморрагического синдрома большое значение имеет не только поражение сосудистой стенки, но и нарушение свертывающей системы крови. Для ряда лихорадок характерно поражение почек — двусторонний интерстициальный серозно-геморрагический нефрит и сегментарный гидронефроз деструктивно-обтурационного происхождения. На этой почве развивается азотемическая уремия, кровоизлияния в пирамидки почек. Типична патологоанатомическая картина, характеризующаяся усиленным кровенаполнением органов.
Клиника. Каждая геморрагическая лихорадка имеет свои отличительные особенности и вместе с тем все они имеют сходные признаки. Длительность инкубационного периода — от 1 до 3 недель. Эти ориентировочные сроки могут широко варьировать. Всем лихорадкам присуще острое, внезапное начало с ознобом, Гипертермией, слабостью, нарастающей интоксикацией. Температура обычно резко повышается и вскоре снижается по типу кризиса или ускоренного лизиса. На основании характера лихорадочной реакции обычно трудно остановиться на каком-либо диагнозе. В случаях критического снижения ее нередко ошибочно рассматривают как гриппозную, иногда она напоминает тифо-паратифозную, септическую. В начальный период нередко бывает головная боль, усиливающаяся в разгар болезни на уровне высокой температуры и стихающая по мере ее снижения. Из других жалоб начального периода можно отметить общую разбитость, боль в мышцах и животе, потерю аппетита, тошноту и рвоту, сухость во рту, жажду. Жалобы многообразны, динамичны, изменчивы на протяжении не только дня, но и нескольких часов. Они отражают цикличность болезни, закономерную смену отдельных симптомов.
Характерно заметное покраснение лица. Гиперемия распространяется на шею и верхнюю часть туловища. Веки слегка набухают, от этого лицо приобретает некоторую одутловатость. Отчетливо выражена инъекция сосудов склер. Зев гиперемирован, отмечается энантема мягкого нёба. Положительный симптом щипка, кровоизлияния на местах инъекций говорят о повышенной ломкости сосудов. Одним из типичных проявлений является геморрагический синдром: петехиальная сыпь, носовое, гастродуоденаль-ое, маточное кровотечения.
В процессе развития болезни все более отчетливо проявляются типичные симптомы и признаки, позволяющие разграничить геморрагические лихорадки по этиологическому признаку. При инфекционном нефрозонефрите в клинической картине нарастают признаки глубокого поражения почек. Появляется боль в пояснице. Симптом Пастернацкого резко положительный. Даже легкое прикосновение к пояснице вызывает резкую болевую реакцию, столь выраженную, что некоторые больные уклоняются от повторного осмотра под предлогом сильной болезненности. С наступлением боли обычно отмечается олигурия. Характерно появление в моче белка, эритроцитов, дегенеративных клеток эпителия почечных канальцев и своеобразных фибринных цилиндров, отслаивающихся клеток почечного эпителия. Белок появляется в моче в конце 1-й недели болезни, быстро нарастает по мере усиления боли в пояснице, достигая высоких показателей. При добавлении в пробирку сульфосалициловой кислоты моча сразу превращается в сплошной творожистый осадок. В последующем олигурия сменяется полиурией, удельный вес мочи снижается до 1002 — 1003.
Типичны жалобы, связанные с расстройством зрения. Больные жалуются, что у них словно сетка перед глазами, туман, рябит в глазах, предметы сливаются вдали, что можно объяснить парезом аккомодации. Возникающая вначале лейкопения сменяется лейкоцитозом, повышается СОЭ, возрастает активность аминотрансфераз, повышается уровень остаточного азота в крови.
Среди причин геморрагического синдрома, развивающегося достаточно быстро и часто заканчивающегося смертью больных, известны вирусы пяти семейств: Arena-, Bunya-, Filo-, Flavi- и Togaviridae. Они включают вирусы Ласса, Хунин, Мачупо, Гуанарито, Сэбия (семейство аренавирусов) — возбудители, соответственно, лихорадок Ласса, Аргентинской, Боливийской, Венесуэльской и Бразильской; лихорадки долины рифт и Крым Конго (семейство буньявирусов); желтой лихорадки (семейство флавивирусов); лихорадок Марбург и Эбола (семейство филовирусов), лихорадки денге, къясанурской лесной болезни и геморрагической лихорадки с почечным синдромом (семейства тогавирусов). Возбудители клещевых риккетсиозов, эрлихиозов и группы сыпного тифа, напротив, причастны к геморрагическому синдрому с более медленным и большей частью доброкачественным течением. Следовательно, по привязанности к возбудителю инфекционной болезни геморрагический синдром полиэтиологичен.
Широкий спектр возбудителей, вызывающих единый по клинике комплекс симптомов, обусловлен однотипным механизмом его формирования. Из данных морфологического и иммуногистологического изучения вышеуказанных заболеваний известно, что основная патология развертывается в эндотелиальных клетках микроциркуляторной системы, клетках костного мозга и для некоторых инфекций (лихорадки Марбург, денге) в процесс вовлекаются мононуклеарные фагоциты, как циркулирующие в русле крови, так и тканевые. Это находит отражение в клеточном, белковом и пептидном (кинины, лейкотриены) составе крови и балансе ее биологически активных компонентов. Затрагивается деятельность систем комплемента, кининовой, коагуляции и антикоагуляции. Последние регулируют тонус сосудов, их проницаемость, секреторную деятельность эндотелия, реологические свойства крови и ответственны за субъективные ощущения боли, усталости и другую симптоматику болезней.
Нередким проявлением крымской лихорадки являются геморрагии, распространенные миалгии, боль в животе, артериальная гипотензия, умеренный гепатолиенальный синдром, иногда гнойно-септические осложнения. Температурная кривая носит двугорбый характер. Патология со стороны почек мало выражена. Картина крови: лейкопения, нейтрофилез, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. Среднеазиатская лихорадка, как клинический вариант крымской, сопровождается обильными кровоизлияниями, протекает тяжело с высокой летальностью, отличается высокой контагиозностью. Омская лихорадка характеризуется двухволновой температурной кривой, слабо выраженными геморрагиями, довольно часто осложняется пневмонией, бронхитом, в патологический процесс вовлекается центральная нервная система. Одной из характерных особенностей является брадикардия, снижение АД. Возникающую иногда боль в животе можно объяснить увеличением забрюшинных лимфоузлов. Иногда появляется боль в пояснице, скорее миогенного характера.
При оценке клинического течения геморрагических лихорадок следует учитывать природноочаговый характер этих заболеваний. Симптоматика одной и той же болезни, особенно тяжесть клинического течения, существенно меняется в зависимости от условий окружающей среды, географического ландшафта, метеорологических факторов в условиях одного и того же эндемического очага. Например, на Дальнем Востоке, в Южной Корее, Венгрии, Болгарии лихорадка с почечным синдромом нередко протекает в тяжелой форме, а в скандинавских странах значительно легче. Изменчивость клинического течения в условиях различных географических зон приобретает большое значение в распознавании природноочаговых инфекций. Эту особенность необходимо учитывать при постановке окончательного диагноза
