Врожденный токсоплазмоз
Врожденный токсоплазмоз (ВТ) – заболевание детей, возникшее в результате заражения плода токсоплазмами во время внутриутробного периода развития.
ВТ встречается с частотой от 1-6-13 случаев на 1000 новорожденных (в Австрии – 7-8, в США – 1-4, во Франции – 3, в Бельгии – 1 на 1000 новорожденных, в РБ — 8) и занимает 2-е место среди инфекционных причин перинатальной патологии после ЦМВИ.
Клиника ВТ.
Клиническая картина ВТ (фетопатии) у новорожденного чрезвычайно полиморфна.
Различают следующие формы ВТ (Thalammer O., 1975):
острая генерализованная;
подострая;
хроническая.
Эти формы болезни можно рассматривать как стадии единого патологического процесса. Стадии плавно сменяют одна другую: признаки генерализованного заболевания, активный менингоэнцефалит, постэнцефалитические нарушения. В зависимости от срока беременности, на котором произошло заражение плода, ребенок рождается в той или иной стадии ВТ. С определенной вероятностью можно допустить, что при наличии у новорожденного острой формы — плод инфицировался незадолго до рождения, и внутриутробная инфекция продолжается после рождения.
Подострая форма бывает сравнительно более поздно у инфицированных детей, когда внутриутробно начавшийся генерализованный токсоплазмоз уже закончился и ребенок рождается с симптомами поражения ЦНС.
При инфицировании плода в ранние сроки внутриутробного развития острая генерализованная стадия может закончиться внутриутробно, и ребенок рождается уже с проявлениями хронического токсоплазмоза (с последствиями энцефалита).
Соотношение частоты встречаемости этих трех форм заболевания к моменту родов приблизительно — 1:10:100.
Острая генерализованная форма встречается редко и напоминает клинику ССВО с поражением многих органов и систем
(генерализация характеризуется некротическими воспалительными очагами в органах). Дети чаще рождаются недоношенными и маловесными. Общее состояние новорожденного тяжелое, температура субфебрильная, реже фебрильная. На передний план выходят следующие симптомы:
диспноэ, тахипноэ и цианоз;
увеличение живота с гепатоспленомегалией, в ряде случаев значительной, желтуха разной интенсивности с первых дней жизни, стойкая (1 ½ — 2 нед), преобладает непрямой билирубин;
рецидивирующая пятнисто-папулезная экзантема (более обильная на конечностях и нижних отделах живота, сохраняется от нескольких дней до 2 нед.);
лимфаденопатия (обычно заднешейных лимфоузлов);
отеки (чаще на нижних конечностях и внизу живота);
анемия;
тромбоцитопения с геморрагиями, иногда возникают обширные, звездчатого характера кровоизлияния, напоминающие таковые при менингококкцемии;
реже — энтерит, пневмония, миокардит, нефрит, изъязвлениями на слизистой носоглотки.
В ОАК часто выявляется выраженная эозинофилия (до 30% и больше) как показатель остроты процесса.
Подострая форма характеризуется клиникой активного энцефалита или менингоэнцефалита
(очаги воспаления в других органах уже зажили). Протекает на фоне нормальной температуры без выраженной интоксикации. Преобладают симптомы со стороны ЦНС: дети сонливы, капризны и плохо едят, судорожный синдромом, рвота, тремор, параличи, парезы, поражения ЧМН, прогрессирующая гидроцефалия (череп увеличивается в размерах) или, реже, микроцефалия. СМЖ прозрачная, ксантохромная, содержание белка повышено, цитоз чаще в пределах 100-120 в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов, эозинофилов.
Неврологические нарушения часто сочетаются с различными поражениями глаз (микро- или экзофтальм, асимметрия орбит, помутнение роговицы, косоглазие, хрусталика, изменение формы зрачков и др.).
Токсоплазменный энцефалит неплохо поддается специфическому лечению. Следует подчеркнуть, что энцефалит токсоплазменной этиологии – единственная форма этой патологии, излечиваемая без резидуальных явлений, и это обязывает врача в любом случае энцефалита у новорожденного проводить обследование на токсоплазменную инфекцию.
Заболевание протекает тяжело и может закончиться смертью ребенка в первые недели жизни. Если в этой стадии заболевание не заканчивается летально, то без лечения наступает тяжелое поражение головного мозга – хроническая форма.
Хроническая форма
Основой для диагноза служит триада Сэбина (постэнцефалитические дефекты с пороками развития) 1) симптомокомплекс стойких необратимых изменений ЦНС – гидро-, реже микроцефалия; 2) кальцификаты в мозге, судороги; 3) поражения органа зрения (хориоретинит, стробизм, атрофия зрительного нерва, колобома, микрофтальмия, врожденная глаукома, вялотекущий увеит). Эта форма ВТ слабо поддается лечению и у пациентов нередко пожизненно сохраняются различные резидуальные явления.
Доношенные более часто развивают легкое поражение с гепатоспленомегалией и лимфаденопатией в первые 2 месяца жизни. Недоношенные дети с токсоплазмозом могут развивать поражение ЦНС и глаз в первые 3 месяца жизни.
Как показывает рутинное обследование новорожденных с ВТ, на манифестные формы приходится не более 25-30% от всех случаев ВТ; большинство (70-80%) асимптомны (ВТ протекает первично-латентно, в форме токсоплазмоносительства (клинически ничем не проявляются, регистрируются только иммунологические сдвиги)).
Есть данные, что бессимптомные и субклинические формы также не проходят бесследно: у ряда детей (до 70- 90%), которые были нормальными при рождении, спустя месяцы и даже годы находят поздние клинические признаки заболевания, которые являются последствием токсоплазмозного вялотекущего энцефалита или хориоретинита. У 65-85% пациентов к 20 годам развиваются поражения глаз по типу хориоретинита с последующим нарушением зрения или слепотой; у 38% — неврологические последствия (обструктивная гидроцефалия, интракраниальные кальцификаты), которые ассоциируются с ментальной задержкой, судорожной активностью, эписиндромом, моторными нарушениями, со сниженной способностью к обучению, глухотой; иногда наблюдается поражение и эндокринных желез.
Для сравнения, у леченных детей хориоретинит наблюдался у 5%, неврологических последствий не было выявлено.
Постановка диагноза ВТ
У новорожденных диагноз ВТ должен основываться на клинических данных, данных иммунологического обследования ребенка и матери, акушерско-гинекологического анамнеза (токсикоз, угроза выкидыша), данных инструментальных методов исследования, в частности КТ.
Учитывая спектр возможных поражений, назначаются осмотры окулиста (с исследованием глазного дна) и невропатолога, УЗИ головного мозга и сердца, R-графия черепа или КТ, ЭЭГ, ЭКГ.
КТ: в подострую фазу в головном мозге обнаруживаются участки некроза, гранулемы (множественные зоны пониженной плотности, с помощью в/в контрастного усиления на фоне вышеописанных изменений можно получить узловое или кольцевидное накопление контрастного препарата), которые находятся на кортикомедуллярной границе и в перивентрикулярных областях; на ранних стадиях развития токсоплазменного менингоэнцефалита нередко на ВТ-сканах наблюдаются признаки объемного воздействия. Возможно выявление субдурального выпота в виде оболочечного скопления жидкости, чаще в лобных областях.
При переходе в хроническую фазу отмечается уменьшение зон пониженной плотности, регресс дислокационного синдрома и как исход организации воспаления — появляются очаги обызвествления (при прогрессировании процесса увеличивается их размер, число и интенсивность). Кальцификаты при токсоплазмозе локализуются в височной и затылочных долях, пери- и паравентрикулярно, в пограничных кортико-медуллярных структурах, базальных ганглиях, они множественные, двусторонние, симметричные).
Лабораторное исследование в диагностике ВТ:
параллельное определение IgM, IgA, количественное определение IgG в крови матери и ребенка
определение ДНК T. gondii в ликворе, крови ребенка или в биоптате
обнаружение T.gondii в окрашенных мазках крови, ликворе, в мазках пунктата и биоптата лимфатических узлов
У лечащего врача часто возникают сложности с интерпретацией результатов серологического исследования.
Приблизительно у ¼ инфицированных новорожденных IgM-антитела не выявляются. Если IgA антитела выявляются, это говорит о пренатальной инфекции.
Следует помнить, что непосредственно после родов у ребенка может быть высокое значение IgG, полученных от матери. Обычно титры снижаются в течение нескольких недель или месяцев. Поэтому рекомендуется определение динамики нарастания титра IgG в крови ребенка (что значимо при инфицировании плода на ранних сроках – в I-II триместрах, когда IgM в периоде новорожденности может уже не определяться)
Критерии постановки диагноза ВТ:
1. Клиническая картина нейроинфекции, паразитарного сепсиса, сопровождающихся характерной экзантемой в сочетании с классической триадой – обструктивная гидроцефалия, хориоретинит, внутричерепные кальцификаты (аналогичное сочетание признаков характерно также для ЦМВИ).
2. Обнаружение противотоксоплазменных антител класса IgM в биологических жидкостях (крови) ребенка и/или в крови матери (что будет свидетельствовать о первичной инфекции во время беременности и, следовательно, возможности развития врожденной инфекции)
3. Нарастания титра IgG в крови ребенка (что значимо при инфицировании плода на ранних сроках – в I-II триместрах, когда IgM в периоде новорожденности может уже не определяться) в двух последовательно исследованных сыворотках.
4. Обнаружение ДНК T. gondii в крови ребенка или в биоптате.
5. Обнаружение трофозоитов T.gondii в окрашенных мазках крови, ликворе, в мазках пунктата и биоптата лимфатических узлов.
Лечение ВТ
Специфическая терапия должна быть проведена в каждом случае вертикального инфицирования токсоплазмой, как при наличии клиники ВТ, так и при субклиническом или латентном течении.
Курс лечения – один год.
В настоящее время применяется лечение спирамицином, а также комбинация пириметамина и сульфадимезина (более эффективная, но намного более токсичная, что существенно, учитывая необходимую продолжительность приема). Безопасность спирамицина позволяет назначать его новорожденным с неясным диагнозом для наблюдения эффекта и верификации диагноза ex juvantibus.
Существуют различные схемы терапии. Для примера приводим схему, рекомендованную в руководстве Фризе К., Кахель В. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных: Пер. с нем. – М.: Медицина, 2003. – 424 с.
