ОРЗ: современные и безопасные методы лечения
ОРЗ могут быть обусловлены большим числом различных этиологических агентов. Вирусные агенты: вирусы гриппа А, В, С и их различные антигенные типы и варианты; парагрипп 4 типов, аденовирусы 32 серотипов и аденоассоциированные вирусы, энтеровирусы 60 типов, реовирусы 3 типов; риновирусы свыше 1000, коронавирусы 4 типов, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы простого герпеса. Бактериальные агенты: стрептококки, стафилококки, менингококки, гемофильная палочка, легионеллы и др. Микоплазмы — Micoplasma pneumoniae и Micoplasma hominis. Хламидии – Ch. psittacic, Ch. Pneumonic. Возможны и ассоциации возбудителей – вирусно-бактериальные, вирусно-микоплазменные и вирусно-вирусные ОРЗ (миксты).
Лечение и профилактика гриппа и ОРЗ
На грипп приходится 10-15% от всех случаев ОРЗ, а основную часть составляют заболевания другой этиологии. Именно поэтому следует особо внимательно отнестись к выбору лекарственных препаратов. Лечение ОРЗ включает в себя режим, диету, этиотропную (противовирусную, антибактериальную, комбинированную), патогенетическую (дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, иммуномодулирующую и т.д.) и симптоматическую (антипиретики, анальгетики, противокашлевые средства) терапию, в зависимости от этиологии заболевания, степени тяжести, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Всем больным назначается постельный режим на время лихорадочного периода. Диета, богатая витаминами, обильное питье – потогонные горячие напитки из отваров и настоев лечебных трав (малина, калина, шиповник и др.), теплые щелочные минеральные воды. Для профилактики гриппа проводят вакцинацию (специфическая профилактика гриппа) или используют препараты, обладающие противовирусными и иммуномодулирующими свойствами (неспецифическая иммунопрофилактика ОРЗ и гриппа).
Несмотря на успехи вакцинопрофилактики, объем вакцинации остается ограниченным. К сожалению, не всегда наблюдается полное соответствие структуры вакцины циркулирующим штаммам, соответственно, защитный эффект вакцины составляет 70–90%. Вакцинация групп риска, лиц преклонного возраста, пациентов с иммунодефицитом приводит к снижению эффективности вакцины до 30–40% (Palache A.M., Uphoff H., 2003, WHO, 2005). Введение вакцины способствует синтезу защитных антител только к конкретным штаммам вируса гриппа и не влияет на защиту от других возбудителей ОРЗ. Иммунизация эффективна, если проведена заблаговременно, т.к. защитный титр антител начинает формироваться к концу третьей недели и сохраняется до 6 месяцев. Сразу после введения вакцины возможен длительный (от 1 до 2 недель) иммуносупрессивный период, способствующий обострению хронических очагов инфекции (в т.ч. обострению герпетической инфекции) (Киселев О.И. и др., 2004; Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., 2006).
Противовирусные, антибактериальные и симптоматические препараты
Для лечения и профилактики гриппа доказана эффективность ряда этиотропных противовирусных препаратов. К I поколению относятся препараты адамантанового ряда. Противогриппозные препараты адамантанового ряда являются блокаторами ионных каналов, образуемых вирусным белком М2, и препятствуют высвобождению его генома для начала транскрипции. Однако применение препаратов адамантанового ряда ограничено отсутствием активности в отношении вируса гриппа В, наличием побочных эффектов, а также широкой распространенностью резистентных к ним штаммов. Последние исследования клинических изолятов показали, что процент штаммов вируса гриппа А, резистентных к адамантанам, чрезвычайно возрос в мире и достигает до 90% в некоторых странах, например в Китае и США (Синопальников А.И., Белоцерковская Ю.Г., 2007, Зайцев А.А., 2009).
К препаратам II поколения относятся разработанные сравнительно недавно ингибиторы нейраминидазы: применяемый интраназально занамивир (Реленза) и применямый в виде капсул и суспензии для детей озельтамивир (Тамифлю). Занамивир и озельтамивир являются ингибиторами фермента вируса гриппа нейраминидазы. Оба препарата эффективны в отношении как вируса гриппа А, так и В (Бакрадзе М.Д., 2007, Малеев В.В., 2007, Кареткина Г.Н., 2009).
В России большой популярностью пользуется этиотропный противовирусный препарат Арбидол, предназначенный для лечения и профилактики гриппа А и В. Среди недостатков вирус–специфических препаратов — узкий спектр действия и формирование резистентных штаммов вирусов, снижающих их эффективность. При назначении противовирусных препаратов всегда следует помнить об эпидемиологической ситуации. В случае отсутствия эпидемии гриппа использование данных противовирусных препаратов неэффективно, учитывая незначительный процент гриппа в структуре ОРЗ (до 10%).
Для экстренной профилактики и лечения вирусных инфекций подходят препараты интерферона (Бетаферон, Реаферон, Реальдирон, Роферон А, Интрон А, Велферон, человеческий лейкоцитарный интефорон) или индукторов интерферона (Виферон В, Арбидол, Гриппферон, Циклоферон, Лавомакс, Амиксин и др.). Указанные препараты широко используются в различных лекарственных формах: капли, мази, гели, ингаляции, свечи, инъекции. Продолжительность лечения, дозы и лекарственная форма препарата определяются целью применения (профилактика или лечение) и тяжестью заболевания (Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Левко А.А., 2004).
Антибактериальные препараты следует назначать при подозрении на бактериальный характер заболевания, наличии осложнений (пневмония, отит, синусит, инфекция мочевыводящих путей и др.), тяжелых формах ОРЗ, особенно при имеющихся хронических очагах инфекции (хронический гайморит, хронический пиелонефрит и т.д.).
Как правило, в лечении вирусных заболеваний наиболее часто используются симптоматические средства. Предпочтение комплексным средствам, которые содержат несколько активных веществ, необходимых для лечения симптомов ОРЗ: кашля, першения в горле, отечности носоглотки, лихорадки с ознобом, общей слабости, головных болей, миалгий и артралгий. В качестве примера рационального сочетания комбинации активных веществ для лечения ОРЗ можно назвать группу препаратов под названием ТераФлю. Они представляют собой оптимальные композиции субстанций для воздействия на все известные звенья патогенетической цепи и соответствующие симптомы: лихорадку, головную и мышечную боль, боль в горле, заложенность носа, общую интоксикацию.
В роли основного вещества в симптоматических препаратах используется либо анальгетик–антипиретик (парацетамол), либо нестероидный противовоспалительный препарат (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др).
Прием препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, особенно при гриппе, ветряной оспе и инфекциях, вызванных вирусами Коксаки, опасен у детей до 15 лет, т.к. они могут вызвать синдром Рея, который характеризуется энцефалопатией и острой жировой дистрофией печени, быстро приводящей к печеночной недостаточности (Дидковский Н.А., Малашенкова И.К., Танасова А.Н., 2003).
Благодаря хорошему профилю эффективности и безопасности парацетамол в настоящее время рассматривается в качестве терапии первой линии в лечении лихорадки и купировании боли у пациентов разных групп, в т.ч. детей и лиц пожилого возраста. Считается, что выраженное анальгетическое действие препарата связано с его способностью накапливаться в центральной нервной системе, головном и спинном мозге и уменьшать образование простагландинов за счет ингибирования изоформы фермента циклооксигеназы – ЦОГ-3. Анальгезирующий эффект связан с периферическим блокированием импульсов на брадикинин–чувствительных хеморецепторах, ответственных за возникновение боли. В отличие от других нестероидных противовоспалительных препаратов, действие парацетамола на синтез простагландинов ограничивается центрами терморегуляции и боли в гипоталамусе и не распространяется на другие органы и ткани. По этой причине эрозивно–язвенные поражения желудочно–кишечного тракта, явления бронхоспазма при приеме парацетамола развиваются крайне редко, препарат не влияет на почечный кровоток и агрегацию тромбоцитов. Возможность развития поражений печени связывают в основном с длительным приемом парацетамола в дозах, значительно превышающих рекомендуемые максимальные (Белоусов Ю.Б. и др., 2004).
В составе комбинированных препаратов используются деконгестанты. Одним из первых препаратов этой группы был Эфедрин. В настоящее время применяются Фенилпропаноламин, Псевдоэфедрин и Фенилэфрин, имеющие меньшую по сравнению с Эфедрином частоту нежелательных эффектов. Эти препараты стимулируют α1–адренорецепторы сосудистой стенки, что приводит к их сужению, снижению проницаемости и восстановлению свободного носового дыхания. Однако в силу активации адренергических структур эти средства могут в той или иной степени повышать артериальное давление, потребность миокарда в кислороде, увеличивать вероятность сердечных аритмий у пациентов с сердечно–сосудистыми рисками, а также вызывать беспокойство и бессонницу.
По результатам крупного эпидемиологического исследования, проведенного в 2001 г. в США, показана связь развития геморрагического инсульта с применением Фенилпропаноламина. Фенилэфрин – единственный системный деконгестант, разрешенный для безрецептурного отпуска в РФ в составе комбинированных средств от простуды и гриппа. В дозе 10 мг Фенилэфрин эффективно уменьшает отечность носовых ходов у больных с ринитом. В этой дозе он не повышает артериальное давление и не имеет центрального стимулирующего эффекта (Белоусов Ю.Б., 2004). В отличие от адреномиметиков, применяющихся местно, Фенилэфрин не вызывает возникновения раздражения или сухости слизистой оболочки носа, развития медикаментозного ринита. Фенилэфринсодержащие препараты считаются самыми безопасными препаратами для симптоматического лечения простуды.
В состав комбинированных средств часто входят блокаторы Н1–гистаминовых рецепторов I поколения (фенирамин, хлорфенирамин, прометазин). Эти препараты потенцируют антиэкссудативное действие стимуляторов α1–адренорецепторов. Блокаторы Н1–гистаминовых рецепторов I поколения обладают седативными свойствами, улучшают сон. В то же время их следует с осторожностью назначать пациентам, занимающимся деятельностью, требующей повышенного внимания и быстрых реакций, в первую очередь вождением автомобиля. Врачи должны информировать пациентов о недопустимости вождения автомобиля и выполнения работ, связанных с высокой концентрацией внимания.
С целью повышения работоспособности пациентов при ОРЗ, устранения ощущения вялости, уменьшения головной боли, связанной с вазоконстрикцией, в состав комбинированных средств в ряде случаев вводят кофеин. Он также препятствует проявлению седативного действия антигистаминных препаратов. Однако этот препарат может повышать артериальное давление, вызывать беспокойство и бессонницу. Кроме того, в состав некоторых комбинированных препаратов входит аскорбиновая кислота. Аскорбиновая кислота, обладая комплексным действием, является необходимым при ОРЗ и гриппе патогенетическим средством. Она стимулирует выработку эндогенного интерферона, нормализует процессы перекисного окисления липидов, укрепляет сосудистую стенку, уменьшая ее проницаемость, и восполняет повышенную во время ОРЗ и гриппа потребность организма в аскорбиновой кислоте. Суточная потребность здорового взрослого человека в аскорбиновой кислоте составляет 70–100 мг (Машковский М.Д., 2000). Во время ОРЗ потребность в аскорбиновой кислоте возрастает. Однако доза свыше 200 мг/сут. организмом не усваивается и выводится с мочой в неизменном виде. Избыток аскорбиновой кислоты (в дозах свыше 200 мг/сут.) может вызывать различные нежелательные побочные эффекты: аллергические реакции, раздражение слизистой желудочно–кишечного тракта, обострение мочекаменной болезни и др. (Белоусов Ю.Б., 2004).
Симптоматические средства содержат сбалансированные дозы лекарственных препаратов, поэтому их удобно использовать, заменяя одним препаратом сразу несколько лекарств. Практически все они могут отпускаться без рецепта врача.
