Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:количества CD4, вирусная нагрузка, резистентность, транспортировка материала.
Определение количества CD4 лимфоцитов.
Определение количества CD4 лимфоцитов проводится методом проточной цитофлюориметрии. Принцип метода: в проточном цитометре клетки крови разделяются по их размеру (объему); добавленные меченные красителем моноклоновые антитела, соединяясь с комплементарными им CD4 рецепторами лимфоцитов/ моноцитов, вызывают изменение окраски рабочего раствора, что определяется флюориметрически.
Результаты определения количества CD4 лимфоцитов позволяют судить о степени Т-клеточного иммунодефицита, что необходимо:
для установления иммунологической категории (стадии) ВИЧ-инфекции, количество CD4 лимфоцитов – это самый надежный показатель констатации прогрессирования заболевания;
для установления показаний для начала и отмены профилактического лечения оппортунистических инфекций;
для установления показаний для начала АРТ;
для слежения за иммунологическим ответом на АРТ (восстановление количества CD4 лимфоцитов на фоне лечения).
Таким образом, количество CD4 лимфоцитов, наряду с клинической картиной, используется для определения стадии ВИЧ-инфекции – и это отражено в классификациях ВИЧ-инфекции, выделяющих клиническую и иммунологическую стадии ВИЧ-инфекции.
Определение вирусной нагрузки.
Вирусная нагрузка (ВН, англ. – VL, количественная полимеразная цепная реакция (ПЦР), или РНК-ПЦР) проводится с целью определения количества вирусов (РНК ВИЧ) в плазме крови пациента.
Определение вирусной нагрузки имеет значение для:
прогноза течения ВИЧ-инфекции (вирусная нагрузка позволяет предсказать скорость снижения количества CD4 лимфоцитов);
контроля эффективности проводимой АРТ в динамике (вирусологическая эффективность), вирусная нагрузка – самый важный тест для оценки эффективности терапии;
прогноза вероятности передачи ВИЧ (она выше при высокой вирусной нагрузке) как при профессиональных и половых контактах, так и при передаче ВИЧ от матери ребенку, и, соответственно, для выбора схемы медикаментозной постконтактной профилактики и выбора тактики ведения ВИЧ-позитивных беременных;
для постановки предварительного диагноза ВИЧ-инфекции пациенту, имеющему симптомы острой ВИЧ-инфекции (диагноз можно предполагать только при обнаружении высокой вирусной нагрузки – выше 100 тысяч копий/мл, и в последующем диагноз следует подтвердить стандартными методами – ИФА/ИБ).
Таким образом, подъем вирусной нагрузки может указывать на начало прогрессирования ВИЧ-инфекции (прогноз течения), но не является констатирующим стадию ВИЧ-инфекции показателем. Вирусная нагрузка – главный показатель эффективности АРТ, обязательно контролируемый на фоне проведения лечения.
Количество CD4 лимфоцитов и вирусная нагрузка – весьма нестабильные показатели, их клиническая интерпретация обычно проводится при получении двух согласующихся результатов в динамике (взятых с интервалом ~ 1-3-6 месяцев, в зависимости от состояния пациента), а также с учетом возможного влияния прочих факторов на результаты их определения.
Качество лабораторных исследований напрямую зависит от соблюдения правил забора и транспортировки материала, которыми должен владеть клиницист.
Определение резистентности ВИЧ к АРВ препаратам.
Определение резистентности ВИЧ к АРВ препаратам рекомендовано в следующих случаях:
1) до начала терапии, если существует вероятность того, что пациент заражен изначально лекарственно-резистентными штаммами ВИЧ:
если пациент заражен лицом, длительно находящимся на АРТ, особенно ранее развившим неэффективность АРТ;
при высокой, более 5%, циркуляции первично-резистентных штаммов в регионе (учитывая высокую частоту циркуляции резистентных штаммов в развитых странах многие исследователи рекомендуют при наличии финансовых возможностей проводить определение лекарственной резистентности всем пациентам до начала АРТ);
2) при неэффективности АРТ: субоптимальном подавлении вирусной нагрузки после начала АРТ или повышении вирусной нагрузки на фоне продолжающейся АРТ при условии адекватной приверженности к лечению (>95%).
При констатации неэффективности АРТ первая смена схемы лечения может быть осуществлена эмпирически (переход на схему второго ряда согласно национальным протоколам), а при необходимости последующих смен схемы АРТ следует ориентироваться на результаты определения резистентности ВИЧ к используемым препаратам. Назначая определение резистентности, следует еще раз убедиться в том, что неэффективность АРТ не связана с плохой приверженностью пациента.
Рекомендации по рутинному определению резистентности ВИЧ у беременных и перинатально инфицированных детей разноречивы, следует руководствоваться общими подходами.
