Инфекционно-воспалительные осложнения урологических вмешательств

Перепанова Тамара Сергеевна

д.м.н., профессор, зав. отделом инфекционно-воспалительных заболеваний НИИ урологии им. Н.А. Лопаткина — филиал НМИЦр МЗ РФ»

Входе конференции с международным участием«Мочекаменная болезнь: теоретические основы и клинический опыт» д.м.н., зав. отделом инфекционно-воспалительных заболеваний НИИ урологии им. Н.А.Лопаткина профессор Тамара Сергеевна Перепанова рассказала о распространенных осложнениях инфекционно-воспалительного характера, принципах их лечения и профилактики.

Изменение характера операций с ростом числа высокотехнологичных эндоскопических вмешательств приводит к увеличению количества септических осложнений. Также рост числа вмешательств с использованием искусственных материалов (стенты, протезы, слинги, сфинктеры, нити, спирали) вызывает повышение риска инфекций инородного тела и катетер-ассоциированных инфекций мочевых путей.

Старение населения сопряжено с увеличением доли сопутствующих заболеваний, среди которых иммунодефициты, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и сердечно-сосудистые заболевания. Все это может усугублять инфекционно-воспалительные осложнения урологических вмешательств. Помимо этого, опасения вызывает изменение микроорганизмов возбудителей инфекций мочевых путей (ИМП) — рост антимикробной вирулентности и факторов резистентности.

Госпитальная инфекция в урологических стационарах

Наблюдается также рост распространенности внутрибольничной инфекции. В развитых странах до 5-20% больных приобретают инфекцию в ходе госпитализации, а в развивающихся – 25-40% [1]. В России ежегодно регистрируется порядка 60 тысяч эпизодов внутрибольничной инфекции, однако, как подчеркнула Тамара Сергеевна, реально можно говорить о показателе 2,5 млн случаев. Около 3% всех эпизодов относятся к раневой инфекции, однако затраты на ее лечение могут достигать показателя в 25% от общей стоимости лечения внутрибольничной инфекции [2].

К факторам риска госпитальной инфекции мочевых путей относятся присутствие уретрального катетера (74% случаев), длительность катетеризации от 6–11 дней, обструкция мочевых путей (49%), предшествующие ИМП (44%), госпитализации в предшествующие 6 месяцев, а также наличие камней в мочевых путях (20%) [3].

Сегодня известно, что установка уретрального катетера, стента или дренажа является первым независимым фактором риска развития госпитальных инфекций мочевых путей, так как происходит суперинфекция внутрибольничными штаммами возбудителей. Формирование биопленок на поверхностях катетеров и инкрустация дренажей вносят свой вклад в ограниченную эффективность антибактериального покрытия различных видов дренажей, поскольку осаждение слоев кристаллов позволяет бактериям оседать и размножаться без контактирования непосредственно с нижележащим защитным слоем [4].

Исследование GPIU

Основными путями передачи возбудителей выступают руки медицинского персонала и пациентов, также передача может происходить при ирригации жидкостей, непосредственно с катетером, дренажом или инструментом, вдоль наружной поверхности катетера в периуретральном слое, по внутреннему просвету катетера или в составе биофильма. В текущем исследовании Global Prevalence Infection in Urology (GPIU) рассматривается глобальная распространенность внутрибольничных инфекций в урологии на материале, собранном в 2003–2015 гг. с участием 21230 пациентов из 56 стран [5].

Согласно полученным данным, распространенность бета-лактамаз-продуцирующей кишечной палочки в нашей стране варьируется в пределах 20–39%. Возрастает распространенность мультирезистентных штаммов микроорганизмов. С этим связана необходимость тщательного выбора режима антибактериальной терапии и профилактики. Для примера, в стационаре НИИ урологии большую часть возбудителей составляют E. coli и энтеробактерии. Наблюдается также рост наличия бета-лактамаз и других ферментов среди уропатогенов [6].

В частности, в 2012–2016 гг. зафиксирован рост распространенности бета-лактамаз расширенного спектра действия с 46 до 82%. Важно, что показатели смертности при инфицировании резистентными штаммами могут быть в 2 и более раза выше, чем при инфицировании чувствительными: 32% против 17% соответственно для E. сoli [7], от 12% против 43,8% для K. pneumoniae [8,9].

Уросепсис

Говоря обо особенностях современных высокотехнологичных вмешательств в урологии, нужно отметить, что широкое использование искусственных материалов: дренажей, катетеров, протезов, сфинктеров, слингов и т. д. способствует развитию инфекций биопленок и инфекций инородного тела. Также изменение характера оперативных вмешательств в урологии и внедрение высокотехнологичных малоинвазивных методов, таких, как дробление камня вместо удаления целиком и послойное вскрытие простаты вместо удаления гиперплазированных узлов единым блоком связаны с опасностью септических осложнений.

В частности, во время дробления камней (перкутанного, трансуретрального, дистанционного) микроорганизмы и их токсины выходят в мочевые пути и под давлением ирригационный жидкости, вследствие повышенного внутрилоханочного давления или травмы поступают в кровоток. Как следствие, развиваются токсинемия, бактериемия, синдром системной воспалительной реакции и септические осложнения. В ходе современных трансуретральных вмешательств на простате под давлением ирригационной жидкости и вследствие травмы возможно поступление эндотоксинов и микроорганизмов в кровоток с теми же последствиями.

Особую опасность представляют гнойные выделения из вскрытых протоков простаты. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР, SIRS) инфекционной природы указывает на выход процесса воспаления за пределы первичного очага, появление медиаторов воспаления в системной циркуляции, а также активацию лейкоцитов и эндотелия в других органах и тканях.

Характеризуется двумя и более из следующих признаков:

температура тела более 38° или менее 36°С;
ЧСС выше 90/мин;
ЧД >20/мин или РаСО2 менее 32 мм рт. ст.;
лейкоциты крови >12х109/л или
10%.
Ранее ССВР полагали обязательным, а сейчас считают настораживающим симптомом уросепсиса. Синдром не указывает на природу инфекции или жизнеугрожаемость и может играть компенсаторную роль, не позволяя развернуться патологическому процессу и органно-системным повреждениям [10]. Перечисленные критерии вступили в силу в 2016 году. До тех пор заблуждения в модели сепсиса (последовательно от сильного сепсиса до септического шока), чрезмерный фокус на воспалении, а также неадекватная специфичность и чувствительность критериев ССВР приводили к несоответствию в сообщаемом количестве и наблюдаемой смертности.

Термин «сильный сепсис» сейчас выведен из обращения. Современное определение сепсиса — «жизнеугрожающая дисфункция органов, вызванная дисрегуляторным ответом хозяина на инфекцию» [11]. При этом нарушение регуляции ответа макроорганизма на инфект проявляется повреждением собственных тканей и органов. Большое внимание сегодня уделяется шкале SOFA (Sepsis (sequential) organ failure assessment), позволяющей оценить присутствие и степень органной дисфункции.

Наличие более чем двух баллов по этой шкале ассоциируется с внутрибольничной смертностью выше, чем на 10%. Септический шок — это клинический вариант течения сепсиса, характеризующийся циркуляторной недостаточностью, проявляющейся артериальной гипотонией и расстройствами клеточного метаболизма. Отмечается необходимость применения вазопрессоров для достижения среднего АД ≥ 65 мм рт. ст. и лактата сыворотки крови ≥ 2 ммоль/л (18 мг/дл), несмотря на адекватную инфузию. Комбинация этих двух факторов ассоциируется с уровнем внутрибольничной смертности >40%.

В связи с этим специалистам предлагается экспресс-вариант клинического опросника SOFA для быстрой идентификации пациентов с сепсисом у постели вне отделений реанимации и интенсивной терапии — qSOFA. Согласно ему, показанием для перевода в реанимацию является наличие двух из следующих трех признаков:

число дыхательных движений ≥ 22 мин;
измененная ментальность;
уровень систолического давления ≤ 100 мм рт. ст.
Сепсис может являться первой причиной смерти, особенно в тех случаях, когда он не распознается и не лечится. Это синдром, сформированный факторами хозяина (пол, раса, генетические факторы, возраст, сопутствующие заболевания, окружающая среда) и патогена. Главное отличие сепсиса от инфекции — чрезмерный дисрегуляторный ответ хозяина при наличии органной дисфункции. Важно, что дисфункция органов должна предполагаться у каждого пациента с инфекцией. Любая необъяснимая органная дисфункция может быть следствием инфицирования.

Принципы ведения пациентов с уросепсисом

Согласно текущим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, при уросепсисе необходимо скорейшее лечение его причины, такой как обструкция мочевых путей, а далее — адекватная жизнеподдерживающая терапия (ЦВД — 8-12 мм рт. ст., МАД — 65-90 мм рт. ст., ЦВО2 > 70%,гематокрит > 30%, выход мочи > 0,5 мл/кг/час). Во всех случаях применяется антимикробная терапия. Предпочтительны большие дозы антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринов 3-4 поколения, аминогликозидов, карбапенемов и пиперациллина/тазобактама. Также предлагаются два новых варианта: цефтолозан/тазобактам и цефтазидим/авибактам.

Периоперационная профилактика

Помимо этого, крайне важна роль периоперационной профилактики. В частности, при «грязных» операциях частота послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений без антибактериальной профилактики может достигать 40%, тогда как с ней — 7,1%, при контаминированных — 13–20% и 6,4% соответственно. Для условно чистых операций эти показатели составляют 6–9% и 3,3%. При чистых доля осложнений без профилактики менее 1–2%, а с ее применением они в исследованиях не выявляются [12].

Как отметила Тамара Сергеевна, важно понимать, что цель периоперационной профилактики — не лечение базовой инфекции. Ее задачи таковы:

снижение микробной обсемененности тканей в момент операции до уровня, при котором собственные защитные силы макроорганизма не позволят развиться клинически выраженной инфекции;
уменьшение риска послеоперационной местной или системной инфекции;
длительность антибактериальной профилактики определяется периодом, когда вероятна бактериальная инвазия и/или может возникнуть инфекционный процесс.
Сегодня российскими специалистами для профилактики предлагаются прежде всего пиперациллин/тазобактам и фосфомицина трометамол. При перкутанной нефролитотрипсии и биопсии простаты могут рекомендоваться фторхинолоны. Также применяются цефалоспорины 2–3 поколения и аминогликозиды, при ХПН заменяемые на азтреонам + ампициллин. Тамара Сергеевна подчеркнула, что фторхинолоны, цефалоспорины 3 поколения и карбапенемы рекомендуется применять в профилактике экономно и резервировать для лечения. Крайне важна периодическая смена в клинике антибиотика, применяемого для профилактики.

К причинам неудачи антибактериальной профилактики относятся увеличение удельного веса пожилых пациентов с полиорганной патологией неинфекционной природы и сниженным иммунитетом, распространение полирезистентных возбудителей инфекции, а также ожирение у больных, приводящее к низкой концентрации антибиотика в тканях. Следует также иметь в виду, что профилактика не заменяет санитарно-противоэпидемический режим, не предотвращает развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии или катетер-ассоциированных инфекций мочевых путей.

Также она может не принести результатов, если сохраняются условия для длительной контаминации (дренажи, катетеры, стомы). В настоящее время не рекомендуется промывать катетеры и дренажи. Отмечается, что при длительном послеоперационном дренировании мочевых путей с помощью уретрального катетера и цистостомы антибактериальное профилактика и лечение неэффективны. Лечение показано только при выраженном инфекционновоспалительном процессе, однако важно иметь в виду, что катетер-стент и нефростомический дренаж являются факторами риска развития уросепсиса.

Источники:

Wenzel R. P. et al., 2010
O’Grady N. P. et al., 2008
РЕР, РЕАР, 2006: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16829052
Nivens D. E., Chambers J. Q., Anderson T. R. et al., 1993
F. Wagenlehner, T. Bjerklund Johansen: gpiu.esiu.org
Круглов А. Н., НАКФ
de Kraker et al., 2011
Patel et al., 2008; Schwaber et al., 2008
Daikos et al., 2009
URL: jama.jamanetwork.com
Singer M. et al., 20016
Gottrup F. et al., 2005